Poslední jídlo jíte před : 17. hod - 18. hod - mezi 18. a 20. hod. - po 20. hod.
Stravujete se : pravidelně - nepravidelně
Jíte: málo - přiměřeně - hodně
Chuť k jídlu: normální - zvýšená - snížená
Máte někdy hlad: ne - trvale - občas ( s čím je to spojeno, např. s nějakou určitou
situací, emocionálním stavem (radost, zlost aj)...................................................................................)
Jaké tekutiny pijete nejvíce: Spotřeba za den (v litrech)?...............
Alkohol pijete: vůbec ne - příležitostně - pravidelně (udejte množství za týden - pivo ............,
víno................., destiláty....................)
Káva - udejte množství za den: .................. Čaj černý - udejte množství za den: ..................
Kouříte? ano - ne Kolik cigaret denně? (Udejte počet)
Znáte svůj krevní tlak? Udejte hodnotu.
Znáte svou hladinu cholesterolu v krvi? Udejte hodnotu.
Užíváte pravidelně nebo nepravidelně nějaké potravinové doplňky? Jaké?
Vaše připomínky, dotazy, informace:
Důležité informace:
1. Veškeré informace v tomto dotazníku jsou důvěrné, v rámci lékařského tajemství, a jsou určeny pouze pro potřeby kursu.
2. Váš podpis na tomto dotazníku stvrzuje závaznost vaší objednávky.
3. Každá lekce je rozvržena na 7 dní. Vyplněné lekce posílejte zpět co možná nejdříve, abychom zajistili návaznost jednotlivých lekcí. Pokud se zpozdí zásilka směrem k Vám, vyplňujte i nadále jídelníčky, a pošlete je k zhodnocení.
4. Kursovné (tedy vámi odebrané dobírky) je nevratné. Pokud se kdykoli rozhodnete kurs ukončit, oznamte nám to písemně. Po obdržení této informace vám již další lekce nebudeme zasílat.Pokud máte kurz předplacen složenkou a nepřejete si z nejrůznějších důvodů v kurzu pokračovat, po telefonické domluvě bude adekvátní část kurzovného vrácena.
Závazně se přihlašuji za člena korespondenčního kursu snižování nadváhy a zavazuji se plnit podmínky i úkoly kursu.
V ..................................... dne: ..................... Podpis .......................................
